טס משנת 2014 ומדריך ממ"ג משנת 2021
סוכן ובודק מצנחי APCO
טס ממנחת עין ורד
הניסיון לא מגיע ממספר שעות הטיסה. הוא מגיע ממספר הפעמים שלמדת מהן.
אפשר לטוס אלף שעות, לבצע מאות המראות ונחיתות, ולהרגיש בטוח מאוד בעצמך. אבל אם בכל פעם שמשהו לא עבד בדיוק כמו שתכננת אמרת לעצמך "לא נורא" והמשכת הלאה, כנראה שלא באמת למדת.
מצד שני, אפשר להיות טייס עם הרבה פחות שעות, אבל כזה שבסוף כל טיסה עוצר לכמה דקות, חושב, מתחקר ומפיק לקחים. עם הזמן, הטייס הזה יהיה בטוח יותר, מקצועי יותר ובעיקר – ימשיך להשתפר.
זו המשמעות של תרבות התחקיר.
המילה "תחקיר" גורמת לפעמים לאנשים להרגיש אי-נוחות. טייסים חוששים מחיפוש אשמים ומביקורת, ויש מי שמעדיף פשוט לא לדבר על טעויות.
אבל בעולם התעופה, תחקיר הוא בדיוק ההפך: תחקיר הוא לא חקירה.
המטרה אינה למצוא מי טעה, אלא להבין מה קרה, למה זה קרה, ואיך אפשר למנוע את הפעם הבאה. זו הסיבה שחברות תעופה, בתי ספר לטיסה, חיל האוויר וגופים מקצועיים בכל העולם משקיעים כל כך הרבה זמן בתחקירים. הם יודעים שכל אירוע – גם אם הסתיים בשלום – הוא הזדמנות ללמוד.
הבעיה היא שלא כל תחקיר באמת מלמד. כדי שתחקיר יהיה אפקטיבי, הוא חייב להתבצע בסדר הנכון.
אלוף (מיל') אליעזר שקדי מתאר בספרו "למה מי זה מייקל?" שיטת תחקיר פשוטה לכאורה, אבל עמוקה מאוד. היא בנויה משלושה שלבים שכל אחד מהם נשען על קודמו.
מה היה? למה היה? ומה נכון לעשות אחרת?
זה אולי נשמע פשוט, אבל אם מדלגים על אחד השלבים או מערבבים ביניהם, כל התחקיר עלול להוביל למסקנות שגויות.
זהו הבסיס של כל תחקיר. לפני שמנסים להסביר, להצדיק או להסיק מסקנות, צריך להבין מה באמת קרה. לא מה הרגשנו. לא מה אנחנו חושבים שקרה. אלא מה באמת קרה- באופן המופשט ביותר.
תארו לעצמכם שמצלמת וידאו הייתה מתעדת את כל האירוע. היא לא יודעת מי צודק, היא לא מסבירה ולא מפרשת. היא רק מראה את המציאות. כך בדיוק צריך להיראות השלב הראשון. מה הטייס ניסה לעשות? איך היו תנאי מזג האוויר? איפה היה כל כלי? מה הייתה שרשרת הפעולות? מתי התקבלה כל החלטה? ככל שהתיאור יהיה מדויק יותר, כך יהיה קל יותר להבין את המשך האירוע. אחת הטעויות הנפוצות היא שכבר במשפט הראשון אנחנו מתחילים להסביר את עצמנו. "המראתי עם רוח גב כי…", "לא ביצעתי את הבדיקה בגלל…"
באותו רגע כבר עברנו לשלב השני, עוד לפני שסיימנו את הראשון. הפרדה בין השלבים היא קריטית. קודם מציירים את התמונה. רק אחר כך מנתחים אותה.
זהו השלב החשוב ביותר בתחקיר. ברוב המקרים, התשובה הראשונה שניתן לעצמנו אינה הסיבה האמיתית.
אם טייס שכח לסגור אבזם, הסיבה אינה "כי הוא שכח". אם הוא כמעט המריא ברוח גב, הסיבה אינה "כי הוא לא שם לב". אלה רק התוצאות. תחקיר טוב מנסה להבין מה הוביל אליהן.
אולי הטייס מיהר ורצה להספיק להמריא עם שאר הקבוצה. ייתכן שמישהו פנה אליו בדיוק בזמן שעבר על רשימת הבדיקות. אולי סדר הפעולות שלו אינו קבוע, ואולי הוא ויתר על הבד"ח כי זו נראתה לו "רק טיסה קצרה". לעיתים מדובר בעייפות, בהסחת דעת או בתחושת ביטחון מופרזת אחרי מאות שעות טיסה.
ברוב התאונות אין גורם אחד. בדרך כלל מדובר בשרשרת של החלטות קטנות, הרגלים, תנאי סביבה ולפעמים גם מעט מזל רע. כל חוליה בפני עצמה אינה מספיקה כדי לגרום לתאונה, אך כאשר כולן מתחברות -מתקבל האירוע.
לכן תחקיר טוב אינו מחפש את הטעות האחרונה, אלא את החוליה הראשונה בשרשרת. שם נמצא בדרך כלל הלקח החשוב ביותר.
זהו השלב שבו התחקיר הופך מלימוד לשיפור.
אפשר להבין בדיוק מה קרה ולמה זה קרה, אבל אם שום דבר לא משתנה בעקבות התחקיר – לא באמת למדנו. גם כאן חשוב להיזהר ממסקנות כלליות. לכתוב "להיות יותר מרוכז" זו לא מסקנה, זו משאלה.
לעומת זאת, החלטה שמעכשיו לא מנהלים שיחות בזמן הבד"ח, או שלא ממהרים להמריא רק בגלל שיש עוד כלים שממתינים, היא כבר פעולה שאפשר לבצע.
לפעמים הלקח יהיה אישי. לפעמים יהיה צורך לשנות נוהל בקבוצת הטייסים ובמנחת ולפעמים כל מה שצריך הוא לשנות את סדר הפעולות כך שהטעות פשוט לא תוכל לקרות שוב.
תחקיר טוב מסתיים תמיד בשינוי, גם אם הוא קטן.
קל לחשוב שתחקיר הוא משהו ששמור לתאונות או לאירועים חריגים. אבל האמת היא שתאונות הן רק קצה הקרחון. רוב הלמידה מתרחשת הרבה קודם, באותם רגעים שבהם אנחנו אומרים לעצמנו: "איזה מזל ששמתי לב…"
זה יכול להיות בד"ח שלא הושלם, המראה שבוטלה בגלל שינוי ברוח, מצנח שנפרס במקום לא מתאים, קשר שהתגלה מיד לאחר ההמראה או מפגש קרוב מדי עם כלי אחר. האירועים האלה מסתיימים בדרך כלל בלי נזק, ולכן קל להתייחס אליהם כאל "לא קרה כלום". אבל דווקא שם מסתתרת ההזדמנות הגדולה ביותר ללמוד.
בתעופה קוראים לזה Near Miss – "כמעט תאונה". אני מעדיף לקרוא לזה אזהרה. המציאות נתנה לנו הזדמנות להבין מה כמעט השתבש, מבלי לגבות את המחיר. השאלה היא אם ננצל את ההזדמנות הזו כדי להשתפר, או שנמשיך לטיסה הבאה כאילו לא קרה דבר.
תחקיר אינו נועד רק לגלות מה השתבש. הוא נועד גם להבין למה דברים הצליחו.
אם הייתה לך טיסה מושלמת, אל תסתפק במחשבה ש"הכול זרם". נסה להבין מה גרם לכך. אולי הקדשת יותר זמן לתכנון, אולי הקפדת על רשימת הבדיקות בלי קיצורי דרך, אולי קיבלת החלטה נכונה כבר בשלב מוקדם, ואולי פשוט ידעת לומר לעצמך שהתנאים אינם מתאימים ודחית את הטיסה.
כשאנחנו מבינים את הסיבות להצלחה, אנחנו לא משאירים אותה למזל. אנחנו הופכים אותה להרגל. ובסופו של דבר, גם הרגלים טובים הם תוצאה של תחקיר.
אחד הדברים היפים בתרבות התחקיר הוא שהלמידה אינה נשארת נחלתם הבלעדית של מי שחוו את האירוע. כשטייס משתף בשגיאה שלו, הוא מאפשר לעשרות טייסים אחרים ללמוד ממנה מבלי לעבור את החוויה על בשרם. זו הסיבה שבקהילה מקצועית לא מתביישים לדבר על טעויות – להפך!
טייס שמוכן לומר "טעיתי" הוא לרוב גם זה שיפיק את מלוא הלקח, והשיתוף שלו עשוי למנוע את התאונה הבאה של מישהו אחר.
כמדריך טיסה, אני משתדל לתחקר את התלמיד, אך גם את עצמי. אחרי כל טיסה אני יושב עם החניך, עובר איתו על מה שהיה, נותן לו דגשים ותיקונים, ומנסה להבין יחד איתו מה עבד ומה אפשר לשפר. אבל התחקיר שלי לא נגמר שם. אחרי שהחניך הולך, אני חוזר ושואל את עצמי: האם הסברתי לו מספיק טוב? האם הוא באמת הבין אותי? האם הדגמתי נכון? האם נתתי לו מספיק זמן לחשוב ולעבד את המידע? האם בחרתי את התנאים המתאימים ללמידה? האם פספסתי סימן מוקדם שהיה יכול לעזור לי להדריך אותו טוב יותר?
בסופו של דבר, האחריות שלי כמדריך היא לא רק להעביר ידע, אלא למצוא את הדרך הטובה ביותר לגרום לחניך להבין, להתקדם ולהצליח. לכן אני שואל את עצמי לא רק מה החניך צריך לשפר, אלא גם מה אני יכול לעשות אחרת כמדריך כדי להביא אותו לתוצאות טובות יותר.
מדריך שמפסיק לתחקר את עצמו – מפסיק להשתפר.
אני ממליץ שכל תחקיר, קטן או גדול, יכלול את הסעיפים הבאים:
פרטי האירוע
תיאור האירוע
רצף האירועים, לפי הסדר.
הגורמים האפשריים
מה יכול היה למנוע את האירוע?
רשימת פעולות פשוטות שהיו שוברת את שרשרת האירועים.
לקחים
מה למדתי?
פעולות להמשך
מה אני משנה כבר מהטיסה הבאה?
האם צריך לעדכן נוהל, אישי או קבוצתי?
לעדכן בעניין את כלל הטייסים.
תחקיר הוא לא מבחן, הוא לא ועדת חקירה, והוא בטח לא עונש. תחקיר הוא הדרך שלנו להפוך כל טיסה לבית ספר. כל המראה, כל נחיתה, כל תרגול ואפילו כל "כמעט" – הם הזדמנות לעצור לרגע ולשאול שלוש שאלות פשוטות:
מה היה?
למה זה היה?
מה אעשה אחרת בפעם הבאה?
אם נקיים בקהילה שלנו תרבות שבה כל אחד מוכן לשתף, ללמוד ולהפיק לקחים, לא רק שנהפוך לטייסים טובים יותר – נהפוך גם לקהילה בטוחה יותר. בסופו של דבר, בטיחות אינה נבנית ממזל. היא נוצרת מטייסים שמוכנים ללמוד, להשתפר ולחלוק את הידע שלהם עם אחרים.
זו המשמעות האמיתית של תרבות תחקיר.
